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上海市医疗器械经营企业开办、许可申请表

联系人基本信息：

联系人：

*

联系地址：

*

邮编：

*

电话：

*

手机：

*

传真：

*

Email：

拟开办企业基本信息：

拟企业名称：

*

登记注册类型：

*

企业(经营)类别：

*

是否法人单位：

*

受理机构选择：

*

是否为零售门店：

*

企业注册资本：

万元*

企业(单位)代码：

营业执照编号：

注册资本币种：

*

营业执照地址：

是否有隶属单位：

*(上级主管)

企业地址信息：

注册地址：

*

注册地址邮编：

*

注册地址电话：

*

注册地址房屋性质：

*

注册用房面积：

M²*

注册用房租期：

至 *

通讯地址：

*

通讯地址邮编：

*

通讯地址电话：

*

传真：

*

Email：

企业负责人基本信息：

法定代表人：

*

企业负责人：

*

质量管理人：

*

配送情况：

是否统一配送：

*


企业经营信息和职工信息：
拟经营范围：	*
经营场地条件：	*
仓储条件：	*
销售委托单位名称：	*
(销售委托协议中培训或维修规定)	*
技术培训条件：	*
(培训人员数、培训内容等)	*
维修条件：	*
(维修人员数、维修内容)	*
是否经营植入性医疗器械：	*	是否经营一次性使用无菌医疗器械重点监管品：	*
是否零售需验配类医疗器械：	*
在职男职工数：	人	在职女职工数：	人
从业总人数：	人	质量管理人数：	人


	上海市食品药品监督管理局信息中心 Shanghai Food and Drug Administration